La enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una enfermedad aguda causada por el crecimiento de microorganismos desde la vagina o el cuello uterino hasta el endometrio, las trompas uterinas y otras estructuras cercanas (ovarios, peritoneo y cavidad pélvica), causando infección e inflamación. La enfermedad inflamatoria pélvica generalmente es causada por una infección que sube a través del cuello uterino (la inflamación del cuello uterino casi siempre es causada por una infección adquirida durante la actividad sexual).

La vagina normal es colonizada por microorganismos como los lactobacilos y pequeñas cantidades de otras numerosas bacterias, mientras que la cavidad uterina y las trompas permanecen libres de gérmenes. En la gran mayoría de los casos, la transmisión sexual es el mecanismo habitual de transporte de gérmenes al tracto genital superior (endometrio, trompas, ovarios). Así, los gérmenes, principalmente gonococos o clamidia, pueden llegar al endometrio (la membrana mucosa que recubre el útero internamente), causando inflamación del útero y, posteriormente, de otras regiones del sistema genital. En ausencia de relaciones sexuales, los gérmenes también pueden terminar en el endometrio, aunque esto es muy raro.

El pronóstico para la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) generalmente es bueno si el tratamiento con antibióticos se inicia rápidamente. Sin embargo, las mujeres que experimentan un episodio de enfermedad pélvica inflamatoria aguda (EIP) están en riesgo de desarrollar secuelas mayores. Éstos ocurren en el 25% de los casos e incluyen: síndrome adherencial, que causa dolor pélvico, infertilidad (incapacidad para llevar un embarazo a término) y embarazo ectópico (embarazo fuera del útero o matriz), que es de 4 a 7 veces más común en mujeres que han tenido EIP. Se estima que la EIP causa el 30% de la infertilidad (incapacidad para concebir), el 50% de los embarazos ectópicos y la mayoría de los casos de dolor pélvico. Estas secuelas significan, por otro lado, que muchas mujeres requieren cirugía, con sus riesgos adicionales.

Las mujeres que han tenido un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica son propensas a la recurrencia, y después de un primer episodio hay un 25% de probabilidades de tener otro. Las recurrencias o recaídas de la enfermedad ocurren en el 5% de los casos, generalmente debido a un tratamiento inadecuado o al fracaso del tratamiento.

La mortalidad actual es muy baja y sólo ocurre en casos abandonados, por extensión de infección, peritonitis generalizada, sepsis o shock.

Enfermedad pelvica inflamatoria causas

Es una infección causada por bacterias que se diseminan desde la vagina o el cuello uterino hasta el endometrio, las trompas o los ovarios, causando infección de los órganos pélvicos.

No es fácil saber exactamente cuáles son los gérmenes que causan la infección. Los microorganismos identificados en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) dependen de varios factores, como el área del tracto genital afectada, la duración y gravedad de los síntomas, el número de episodios de EIP que una mujer ha tenido previamente, y así sucesivamente. Los gérmenes que causan la enfermedad inflamatoria pélvica generalmente se dividen en gérmenes exógenos (de transmisión sexual) y gérmenes endógenos (vaginales), a los cuales se debe agregar un grupo de gérmenes intestinales y respiratorios.

Entre los gérmenes exógenos, la Neisseria gonorrhoeae o gonococcus destaca tradicionalmente, sin embargo, se aísla cada vez con menos frecuencia. Produce una reacción inflamatoria intensa en las zonas que afecta, pero también responde rápidamente al tratamiento, por lo que tiene pocas secuelas. El gonococo sólo se puede aislar en lesiones durante los primeros 7 días y desaparece gradualmente de ellas, por lo que es probable que juegue un papel invasivo inicial que facilite la acción posterior de los gérmenes endógenos.

La Chlamydia trachomatis es otro germen que causa la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Parece ser el germen más frecuente en Europa y menos frecuente en Estados Unidos, aunque siempre es más prevalente que el gonococo, con el que sin embargo puede asociarse. La infección por clamidia causa pocos síntomas, sin embargo, causa daño severo al área genital femenina como resultado de la respuesta inmune que desencadena, resultando en secuelas significativas.

El papel de los micoplasmas genitales (Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum) no está claro, ya que aunque se confirman en mujeres jóvenes con EIP, también pueden estar presentes en el cuello uterino de mujeres sexualmente activas que no tienen EIP.

La flora vaginal (bacterias que viven naturalmente en la vagina sin causar daño) también puede infectar la parte superior del tracto genital, revelando su presencia en hasta el 60% de los casos de EPI. Entre las bacterias de la flora vaginal las más frecuentes son: Escherichia coli, especies de Streptococcus, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella o Porphyromonas.

Los microorganismos típicos del sistema digestivo incluyen Bacteroides fragilis y Escherichia coli. Por último, los patógenos respiratorios como Haemophylus influenzae también pueden estar implicados en la EPI (se aíslan en el 5% de los casos).

Enfermedad pelvica inflamatoria sintomas

La enfermedad pélvica inflamatoria aguda (EIP) puede manifestarse de diferentes maneras, ya que hay casos de enfermedad grave, mientras que otras veces apenas produce síntomas. Los síntomas dependen en parte de los gérmenes causantes de la enfermedad (generalmente se considera que la enfermedad inflamatoria pélvica por clamidia evoluciona mejor que la enfermedad pélvica gonocócica, aunque no siempre es así) pero, sobre todo, de las lesiones anatómicas producidas en el tracto genital.

Los síntomas más comunes de la enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) son:

• Dolor abdominal: Este es el síntoma más común y puede ser más o menos grave. Aunque puede ser fuerte desde el principio, la intensidad es a menudo baja al principio, para aumentar progresivamente. Se localiza en la parte inferior del abdomen y generalmente aumenta con el movimiento y la presión abdominal. El dolor con las relaciones sexuales (dispareunia) también es común.
  Fiebre: Es un síntoma que casi siempre está presente pero, al igual que el dolor, puede ser muy variable. A veces es muy alta, por encima de los 40ºC, pero la mayoría de las veces está alrededor de los 38ºC, con diferente duración.
  Otros síntomas de la enfermedad inflamatoria pélvica incluyen:
• Aumento del flujo vaginal o flujo vaginal de consistencia u olor anormal (leucorrea). Ocurre en el 70% de los casos.
• Sangrado vaginal entre períodos menstruales normales (metrorragia) o después del coito. Aparece hasta en un 40-45% de los casos.
• Síntomas urinarios (35% de los casos): dificultad y dolor al orinar, aumento de la frecuencia urinaria durante el día, que suele ser baja, o urgencia urinaria que requiere una micción constante.
• Síntomas digestivos (10-14% de los casos): molestias con las deposiciones, náuseas o vómitos.
• Efecto sobre el estado general: fatiga, malestar general...

Enfermedad pelvica inflamatoria diagnostico

El diagnóstico de la enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) es difícil porque muchas enfermedades ginecológicas, digestivas o urinarias tienen síntomas y signos similares. Esto lleva a retrasos en el diagnóstico, algunas veces llevando a que el tratamiento comience demasiado tarde para prevenir secuelas. Sólo un tercio de las EIP tienen síntomas tan claros que se puede hacer un diagnóstico rápido.

Una anamnesis (preguntas que el médico le hace al paciente acerca de sus síntomas o antecedentes) debe incluir preguntas acerca de su historia sexual, uso de anticonceptivos y antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Se pueden encontrar varios signos de EPI en el examen físico, incluyendo dolor al palpar en la parte inferior del abdomen (la defensa del músculo abdominal sugiere que el peritoneo puede estar irritado, lo cual es indicativo de la gravedad); dolor al palpar en áreas del tracto genital femenino, principalmente los ovarios, las trompas uterinas y los ligamentos uterinos; y dolor cuando se moviliza el cuello uterino en el examen ginecológico.

La visualización de la vagina casi siempre muestra la presencia de secreción abundante, purulenta (pus) y algunas veces maloliente. El examen con el espéculo (un instrumento utilizado por el médico para el examen ginecológico) puede mostrar inflamación de la vagina o el cuello uterino. Además, cuando el cuello uterino se exprime con las hojas del espéculo, a veces sale un líquido purulento, lo que es muy común en casos de gonorrea. El examen ginecológico puede ser difícil debido a la resistencia de la mujer, ya que cuando el médico realiza ciertas maniobras, causa mucho dolor en la paciente.

Las pruebas de laboratorio expresan la existencia de infección. En el conteo sanguíneo (un examen que permite que las células sanguíneas sean contadas), hay un aumento en los glóbulos blancos, mientras más infección haya. Algunas veces puede haber anemia. La PCR (proteína C reactiva) y la ESR (tasa de sedimentación globular) suelen ser elevadas (el aumento de los niveles de estas sustancias en la sangre indica inflamación).

El estudio bacteriológico es muy importante, y tiene como objetivo demostrar la presencia de gonococos o clamidia en el exudado endocervical. Se tomarán muestras tanto de la vagina como del cuello uterino y luego se analizarán bajo un microscopio de tinción de Gram y se cultivarán para ver si los gérmenes crecen en el laboratorio. Se pueden utilizar métodos más agresivos para obtener muestras, como laparoscopia, punción tubárica, biopsias o aspiración con hisopo peritoneal; sin embargo, sólo se realizan excepcionalmente.

El ultrasonido es una prueba útil para el diagnóstico, ya que permite evaluar sin dolor el estado de los ovarios, trompas, etc., y seguir la evolución del proceso. Otras técnicas de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética proporcionan información más detallada, pero no es posible realizarlas en todos los hospitales.

La laparoscopia se considera el procedimiento más útil para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Sus ventajas incluyen la facilidad de diagnóstico, la posibilidad de realizar estudios bacteriológicos y la obtención de biopsias, y permite realizar algunas medidas que sirven de tratamiento (evacuar el pus, lavar el peritoneo...). Pero también tiene algunas desventajas, ya que es un procedimiento agresivo que agrava el malestar y aumenta la posibilidad de complicaciones.

Enfermedad pelvica inflamatoria tratamiento ambulatorio

El tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) se puede realizar de forma ambulatoria en algunos casos, mientras que en otros, el ingreso hospitalario es necesario. Los criterios de ingreso son la existencia de inconvenientes para realizar correctamente el tratamiento ambulatorio, la existencia de una infección grave, la sospecha de infección por gérmenes anaeróbicos, la existencia de un diagnóstico incierto o la imposibilidad de descartar otras urgencias como la apendicitis.

Los objetivos del tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica son erradicar la infección con antibióticos (la cirugía se realiza si los antibióticos fallan o si se presentan complicaciones), aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones y secuelas, las cuales disminuirán tan pronto como se inicie el tratamiento.

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica principalmente involucra antibióticos. Lo ideal sería saber qué gérmenes están causando esta enfermedad para poder administrar antibióticos específicos de forma selectiva, sin embargo, esto no es fácil. Por lo tanto, el tratamiento antibiótico se inicia más a menudo empíricamente, es decir, a ciegas, con antibióticos que son eficaces contra los gérmenes que más a menudo causan la enfermedad inflamatoria pélvica. Los resultados posteriores obtenidos con las pruebas diagnósticas modificarán la terapia antibiótica inicial si es necesario.

En los pacientes ingresados, se pueden utilizar dos regímenes antibióticos diferentes: cefoxitina intravenosa y doxiciclina intravenosa u oral (después de la mejoría de los síntomas se interrumpe el tratamiento intravenoso y se mantiene la doxiciclina por vía oral durante 14 días); o clindamicina y gentamicina intravenosas (después de la mejoría de los síntomas se interrumpe el tratamiento intravenoso y se mantiene la doxiciclina o la clindamicina por vía oral durante 14 días). Para el tratamiento ambulatorio de la enfermedad inflamatoria pélvica, los antibióticos elegidos son quinolonas, que se asocian con metronidazol oral; o cefalosporinas, que se administran por vía intramuscular junto con metronidazol y doxiciclina, ambas por vía oral.

Además, se deben tomar medidas generales: extracción del DIU si la paciente es portadora del DIU, reposo, analgésicos (preferiblemente antiinflamatorios), administración de líquidos, abstinencia sexual, etc. Para verificar que la respuesta al tratamiento es adecuada, los pacientes serán revisados regularmente.

La cirugía se limita a los casos en los que los abscesos (acumulación de pus) no se resuelven con tratamiento médico, o en los que se sospecha una ruptura y, en general, cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada 96 horas después de iniciado el tratamiento. El abordaje quirúrgico se realiza mediante diferentes técnicas: laparoscopia, laparotomía o colpotomía.

Las parejas sexuales de mujeres con EIP deben ser estudiadas y tratadas con antibióticos si han tenido relaciones sexuales en los dos meses anteriores a la aparición de los síntomas de la EIP. Además, se recomienda evitar las relaciones sexuales sin condón hasta que la paciente y sus contactos hayan terminado el tratamiento.

 

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